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Capítulo 4
4.1 Reducción del retorno venoso
Durante la inspiración espontánea, la caída en la presión intrapleural hace
que la sangre fluya desde la periferia hacia las grandes venas intratorácicas
y el corazón. El aumento inspiratorio del retorno venoso incrementa el
volumen telediastólico ventricular derecho (precarga) y secundariamente
su volumen sistólico. Por el contrario, durante la ventilación mecánica, el
aumento de la presión de la vía aérea se transmite al espacio intrapleural y
a todas las estructuras intratorácicas, induciendo un efecto de compresión
de los grandes vasos que da lugar a un ascenso de la presión venosa cen-
tral. Esta elevación de la presión auricular derecha reduce el gradiente de
presión existente entre las venas sistémicas y el lado derecho del corazón, y
se produce una reducción del retorno venoso y un descenso de la precarga
ventricular derecha, lo que se traduce en disminución del gasto cardiaco
e hipotensión arterial. Como los ventrículos están acoplados en serie, los
cambios de presión y volumen en el ventrículo derecho se reflejan, de forma
inversa pero con igual magnitud, en el ventrículo izquierdo.
Por otro lado, la pérdida súbita de la presión intratorácica tras la desco-
nexión del ventilador, cuando se están utilizando elevados niveles de PEEP,
puede precipitar el desarrollo de edema pulmonar.
4.2 Aumento de la resistencia vascular pulmonar
La aplicación de grandes volúmenes o niveles altos de PEEP (>15 cmH
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O)
puede producir una sobredistensión alveolar, con la consiguiente compre-
sión de los capilares adyacentes, que lleva a un incremento de la resistencia
al flujo sanguíneo pulmonar.
La elevación de la resistencia vascular pulmonar induce un aumento en
la resistencia a la eyección del ventrículo derecho (poscarga), y se produce
dilatación ventricular y descenso del volumen sistólico. Puesto que ambos
ventrículos comparten el tabique interventricular y el pericardio (interde-
pendencia ventricular), la dilatación del ventrículo derecho puede ocasionar
una desviación del tabique y usurpar en parte el volumen del ventrículo
izquierdo, limitando su llenado diastólico y afectando a su función (aco-
plamiento en paralelo), lo cual conduce a un descenso del gasto cardiaco.
Este efecto es más evidente cuando hay hipovolemia o está afectada la
función ventricular izquierda, pero constituye un factor de menor impor-
tancia que el descenso del retorno venoso. En esta situación, la expansión del