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Capítulo 3
vivientes son los pacientes más jóvenes, con menos comorbilidad, mejor
oxigenación inicial y menor predisposición a necesitar ventilación artificial
la primera semana de ingreso en el hospital. Hay una mayor supervivencia
entre los pacientes quirúrgicos y traumáticos que entre los que presentan
procesos médicos. En un estudio aleatorizado y controlado que comparó
la ventilación artificial con V
T
bajo y alto, la mortalidad fue del 31%
con el volumen bajo y del 39,8% con el alto. En un estudio de cohortes
prospectivo la mortalidad fue del 52% cuando el SDRA era la causa de la
ventilación artificial, y del 63% cuando éste apareció como complicación
durante la ventilación artificial.
7 Tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda
La estrategia terapéutica aborda tres aspectos: el tratamiento específico de
la enfermedad de base, el soporte respiratorio adecuado para la corrección
del intercambio de gases, y el tratamiento general de sostén y protección.
El específico de la enfermedad de base no lo analizaremos en este capítulo.
7.1 Soporte respiratorio
La medida más importante es asegurar una adecuada oxigenación a los
órganos vitales. La saturación de oxígeno debe ser >90%, que supone una
PaO
2
de 60 mmHg. Una presión parcial de oxígeno superior no sólo no es
beneficiosa, sino que en los pacientes con hipercapnia crónica puede aumen-
tar la hipoventilación. Sin embargo, no debe negarse el aporte de oxígeno
por miedo a producir acidosis respiratoria progresiva. Un aporte bajo de
oxígeno con cánula nasal (1-2 l/min) o con máscara de Venturi (24-28%)
normalmente corrige la hipoxemia de los pacientes con enfermedad obstruc-
tiva crónica, sin aumentar la PaCO
2
. Los pacientes con neumonía, SDRA y
otras afectaciones parenquimatosas requieren concentraciones más altas de
oxígeno. Debe mantenerse la vía aérea permeable y asegurar la ventilación
alveolar. Las indicaciones de la intubación traqueal y de la ventilación me-
cánica se encuentran en la tabla 7.
En el SDRA el tratamiento se basa en la sustitución de la función
pulmonar y en el tratamiento de la enfermedad que ha condicionado el
síndrome. El objetivo del tratamiento ventilatorio es mantener la ventila-
ción alveolar, corrigiendo la hipoxemia sin alterar el transporte de oxígeno,