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Capítulo 10
se debe principalmente al aumento de la precarga ventricular izquierda,
mientras que la reducción que tiene lugar durante la fase espiratoria es
consecuencia de la reducción del gasto del ventrículo derecho, provocada
por el aumento de la presión intratorácica. Estos cambios se reflejan en el
ventrículo izquierdo después de algunos latidos, debido al tiempo de tránsito
pulmonar. La magnitud de la variación respiratoria de la presión arterial está
estrechamente relacionada con la volemia del paciente: se acentúa en caso
de hipovolemia y se reduce con la expansión de fluidos.
4.2 Efecto de los cambios de presión durante el ciclo ventilatorio
Debido a la influencia de la presión intratorácica, el valor de las presiones
vasculares centrales (venosa central y capilar pulmonar) refleja la presión
transmural (diferencia entre la presión intravascular y la presión pleural).
Durante la respiración espontánea, la presión pleural desciende en inspi-
ración y aumenta en espiración, mientras que con ventilación a presión
positiva la presión pleural se incrementa durante la inspiración y se reduce
en la espiración. Al final de la exhalación, la presión pleural se aproxima
a la presión atmosférica y es la misma en ambas situaciones. Por ello, las
presiones vasculares deben medirse siempre al final de la espiración.
4.3 Efecto de la PEEP en las mediciones hemodinámicas
Cuando se aplica PEEP o hay auto-PEEP, la fracción de la presión alveolar
que se transmite al espacio pleural depende de la distensibilidad del pulmón
y de la pared torácica. Debido a que estos dos valores son prácticamente
iguales, sólo se transmitirá al espacio pleural la mitad de la PEEP aplica-
da. Cuando la distensibilidad pulmonar está francamente reducida, como
ocurre en el síndrome de distrés respiratorio agudo, se transmitirá menos
de la mitad de la PEEP total al espacio pleural (aproximadamente la cuarta
parte), y por tanto tendrá menor repercusión en el valor de las presiones
vasculares centrales. Si por el contrario la distensibilidad pulmonar está
aumentada (enfisema) o bien la distensibilidad de la pared torácica se ha
reducido (distensión abdominal), la fracción de PEEP que se reflejará en el
espacio pleural será mayor que la mitad. En cualquier caso, es importante
tener en cuenta que hay que convertir las unidades de presión de la vía aérea
(cmH
2
O) a unidades de presión vascular (mmHg).