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Ventilación mecánica en situaciones específicas
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debajo de 30 cmH
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O. En general es necesario paralizar a estos pacientes
y aceptar el desarrollo de hipercapnia para reducir la fuga. Hay que usar
flujos elevados y con un patrón de flujo preferentemente decelerado. El
tiempo inspiratorio será lo más corto posible, evitando el desarrollo de una
relación I:E invertida y la programación de pausa inspiratoria. El manejo
de la oxigenación supone un reto importante. El uso de PEEP aumenta
claramente el volumen de la fuga, y por ello debe evitarse o, en todo caso,
utilizar el mínimo nivel que permita reclutar áreas atelectásicas. Por consi-
guiente, será preciso aportar una F
I
O
2
elevada, con el objetivo de conseguir
una PaO
2
> 50 mmHg.
En cuanto sea posible debe cambiarse a una modalidad de sustitución par-
cial de la ventilación para potenciar la respiración espontánea. La presión de
soporte ha de usarse con mucha precaución, ya que en este modo la inspira-
ción finaliza cuando el flujo inspiratorio decelera a un nivel predeterminado,
y si la fuga a través de la fístula es mayor que este nivel, el ventilador no será
capaz de ciclar a espiración. Otro de los problemas que pueden observarse
en fístulas de alto débito es el falso
trigger
del ventilador, debido a la trans-
misión de la presión negativa desde el tubo pleural a las vías aéreas centrales.
En situaciones de difícil control, cuando no es posible mantener un
intercambio gaseoso mínimamente aceptable o se planea la cirugía, puede
recurrirse a la ventilación pulmonar independiente o a la ventilación de alta
frecuencia.
Puntos clave
• Una vez estabilizado el paciente, la forma de ventilación debe adap-
tarse a la situación fisiopatológica particular.
• En los pacientes con obstrucción al flujo aéreo, el principal problema
durante la ventilación mecánica es el desarrollo de auto-PEEP.
• En el síndrome de distrés respiratorio agudo es esencial seguir una
estrategia de ventilación protectora, con el fin de evitar el desarrollo
de lesión pulmonar inducida por el ventilador.
• El cambio de posición a decúbito lateral, con el pulmón más afecta-
do arriba, mejora notablemente la relación V/Q en los pacientes con
lesión pulmonar unilateral.
• El tratamiento ventilatorio de la fístula broncopleural se basa en la
reducción del gradiente de presión transpulmonar, principal determi-
nante del flujo de gas a través de la fístula.