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Ventilación mecánica en situaciones específicas
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tado en posición superior produce una espectacular mejoría de la relación
V/Q y de la oxigenación, por un mecanismo similar al que actúa en el giro
a decúbito prono, y puede reducirse de manera importante la F
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O
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. Por otra
parte, si se emplea PEEP cuando el paciente está en decúbito supino, ésta
se distribuye preferentemente hacia el pulmón sano y le provoca una hiper-
insuflación. Como consecuencia de la sobredistensión alveolar del pulmón
no patológico, el flujo sanguíneo se desvía hacia el pulmón consolidado,
aumenta el
shunt
y empeora la hipoxemia. Así pues, en presencia de una
lesión pulmonar predominantemente unilateral, el cambio postural con el
«lado malo arriba» proporciona una mayor oxigenación que la ventilación
estándar en decúbito supino con PEEP. Si persiste la hipoxemia puede recu-
rrirse, como alternativa, a la ventilación pulmonar diferencial, utilizando un
tubo endotraqueal de doble luz y dos ventiladores con o sin sincronización.
6 Fístula broncopleural
Tras la evacuación de un neumotórax, el burbujeo de aire en la cámara de
sello de agua del sistema de drenaje suele cesar cuando el pulmón está reex-
pandido por completo. En el paciente ventilado mecánicamente, la presión
positiva procedente del ventilador, en combinación con la succión negativa
aplicada al espacio pleural, generan un alto gradiente de presión a través del
pulmón que facilitará y perpetuará su comunicación con el espacio pleural,
de modo que el aire continuará fugándose por el tubo de drenaje hacia el
dispositivo de recolección, y se establecerá lo que se conoce como «fístu-
la broncopleural». La fístula puede ser de bajo débito, identificada por la
presencia de burbujeo intermitente en sincronía con la fase inspiratoria del
ventilador, o de alto débito y persistir en ambas fases del ciclo respiratorio.
Es posible cuantificar el volumen de esta fuga como la diferencia entre el
volumen circulante inspirado y el espirado, mientras exceda de 100 a 200 ml
por respiración y se mida en el mismo punto del circuito ventilatorio.
Aunque una fístula broncopleural puede producirse por traumatismo
torácico, instrumentación quirúrgica e incluso por la inserción de un caté-
ter venoso central, la causa más frecuente durante el soporte ventilatorio es
la rotura alveolar como consecuencia de la aplicación de una presión alta,
en particular en los pacientes con lesión pulmonar y baja distensibilidad.
Las consecuencias clínicas de una fístula broncopleural incluyen la ex-
pansión pulmonar incompleta, la infección del espacio pleural, la pérdida
del volumen circulante efectivo y la reducción de la PEEP efectiva aplicada.