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Capítulo 9
fisiopatológico subyacente está relacionado sobre todo con una mejoría en
la relación ventilación-perfusión (V/Q). En posición de decúbito supino,
por efecto de la gravedad, la presión hidrostática es mayor en las regiones
dorsales del pulmón, ya que estas áreas presentan una mayor perfusión. Por
ello, es más probable que el edema se produzca en estas zonas. Al mismo
tiempo, las porciones pulmonares anteriores reciben la mayor parte de la
ventilación, mientras que el flujo sanguíneo es claramente menor que en las
porciones posteriores. Como consecuencia, se produce un desequilibrio V/Q
que contribuye a la hipoxemia. Cuando el paciente se gira a decúbito prono
se produce una redistribución gravitatoria de la sangre, desde las regiones dor-
sales mal ventiladas hacia las zonas ventrales con mejor ventilación, y mejoran
notablemente la relación V/Q y la oxigenación (véase la tabla 2).
Otro mecanismo por el cual la posición en prono parece mejorar la
oxigenación es el aumento de la distensibilidad pulmonar producido por
reclutamiento de las unidades alveolares previamente colapsadas en las áreas
posteriores, como consecuencia del movimiento más favorable del diafrag-
ma y de la ausencia de compresión pulmonar por el corazón y el contenido
abdominal.
3.2 Hipercapnia permisiva
Durante la ventilación mecánica de algunos casos de SDRA y asma aguda
grave puede generarse una presión meseta elevada o un atrapamiento aéreo
(auto-PEEP), o ambos, y resultar imposible mantener una ventilación nor-
mocápnica sin correr el riesgo de sobredistensión alveolar. En estas circuns-
tancias, la limitación deliberada del soporte ventilatorio, con el fin de con-
seguir una PaCO
2
superior a lo normal (hipercapnia permisiva), permitirá
reducir la presión pico alveolar y evitar el desarrollo de lesión pulmonar
inducida por el ventilador. El valor de la PaCO
2
permitido oscila, según
los estudios, entre 50 y 150 mmHg, y el pH resultante entre 7,3 y 7,1. De
todas formas, es importante evitar un incremento brusco de la PaCO
2
, y
debe permitirse, por el contrario, una elevación gradual, con el fin de dar
tiempo a que se produzca cierta compensación renal de la acidosis.
Aunque la hipercapnia permisiva puede afectar de manera adversa a
cualquier sistema orgánico, sus principales efectos nocivos se reflejan en la
circulación cerebral mediante vasodilatación, con el consiguiente aumento
del flujo sanguíneo cerebral y de la presión intracraneal. Por otra parte, la
elevación de la PaCO
2
y el descenso del pH provocan un desplazamiento