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Ventilación mecánica en situaciones específicas
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tiempo inspiratorio no finaliza cuando se activa la alarma de alta presión,
como ocurre con la ventilación controlada por volumen.
3 Fallo respiratorio hipoxémico
Este tipo de fallo respiratorio está causado por la ocupación de los alvéolos
con edema, pus o sangre, lo cual da lugar a una hipoxemia resistente,
como consecuencia de un
shunt
intrapulmonar, y una marcada reducción
de la distensibilidad pulmonar secundaria a colapso alveolar. El proceso más
representativo es el SDRA, una afección heterogénea con áreas de colapso,
zonas reclutables y regiones normales, por lo que el pulmón con distrés debe
considerarse un pulmón de pequeño tamaño
(baby lung).
De acuerdo con
esta concepción, el SDRA es una de las enfermedades con mayor riesgo de
desarrollar una lesión pulmonar inducida por el ventilador.
Los objetivos principales durante la ventilación mecánica del paciente
con SDRA son, por una parte, el mantenimiento de la presión meseta por
debajo de 30 cmH
2
O para evitar la sobredistensión pulmonar, y por otra
aplicar una PEEP suficiente para mantener el reclutamiento de las unidades
alveolares previamente abiertas, reduciendo de este modo el daño alveolar
asociado con su apertura y cierre de manera repetida. Esta estrategia venti-
latoria se conoce como «ventilación protectora pulmonar».
Básicamente se han utilizado dos procedimientos para ventilar a los
pacientes con distrés. Uno de ellos, cuyo objetivo es «abrir el pulmón y
mantenerlo abierto»
(open lung approach),
utiliza ventilación controlada por
presión para mantener la presión meseta baja, y emplea maniobras de reclu-
tamiento y valores de PEEP por encima del punto de inflexión inferior de la
curva estática presión-volumen para maximizar la apertura alveolar. El otro
método
(ARDSnet)
utiliza ventilación controlada por volumen y se centra
en el mantenimiento de un bajo volumen circulante para reducir la presión
meseta, estableciendo la PEEP según los requerimientos de F
I
O
2
. En cual-
quiera de los casos, puede ser necesario inducir una hipercapnia permisiva.
3.1 Decúbito prono en pacientes con síndrome de distrés agudo
La colocación del paciente con SDRA en decúbito prono puede reducir el
shunt
intrapulmonar y mejorar la oxigenación. Esta mejoría se produce en
el 75% de los casos, y permite reducir la F
I
O
2
y la PEEP. El mecanismo