Página 150 - FVM

Versión de HTML Básico

150
Capítulo 9
ción al flujo aéreo (agudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
[EPOC] y estado asmático), pacientes con fallo respiratorio hipoxémico (sín-
drome de distrés respiratorio agudo [SDRA]) y pacientes con enfermedad
restrictiva crónica (véase la tabla 1). Por otra parte, hay dos situaciones clí-
nicas especiales, la lesión pulmonar unilateral y la fístula broncopleural, que
plantean un reto para el médico a la hora de aplicar el soporte ventilatorio.
1 Pulmones normales
La mayoría de los pacientes que precisan ventilación mecánica por fallo
ventilatorio agudo o progresivo, secundario a depresión del sistema nervioso
central o a enfermedad neuromuscular, tienen un intercambio gaseoso y
una mecánica pulmonar normales, por lo que el riesgo de lesión pulmonar
secundaria a sobredistensión es menor que en aquellos con una enfermedad
pulmonar obstructiva o restrictiva. El objetivo en estos pacientes es man-
tener o restaurar la ventilación alveolar, ya que la oxigenación no suele ser
un problema. Cuando hay afectación neuromuscular, el curso ventilatorio a
menudo es prolongado, debido a la lenta recuperación de la debilidad mus-
cular. A pesar del bajo riesgo de barotrauma de estos pacientes, la apertura
y el cierre repetidos de los alvéolos puede contribuir al desarrollo de lesión
pulmonar, por lo que podría ser necesario reducir el volumen circulante
a 6 ml/kg mientras se preserven el confort y el reclutamiento pulmonar.
2 Obstrucción al flujo aéreo
2.1 Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Todos los pacientes con EPOC agudizada (bronquitis crónica o enfisema)
deben ser considerados inicialmente candidatos a ventilación no invasiva.
Cuando precisan intubación y ventilación invasiva, el problema fundamen-
tal que se presenta es el desarrollo de auto-PEEP
(positive end expiratory
pressure
[presión positiva al final de la espiración]), atribuida principalmente
a la limitación al flujo aéreo espiratorio, como consecuencia del aumento de
la resistencia de las vías aéreas y de la pérdida del retroceso elástico pulmonar.
Puesto que la ventilación mecánica en estos pacientes suele instaurarse
tras varios días de deterioro progresivo, el objetivo inicial será mantener la
musculatura respiratoria en reposo durante un periodo no mayor de 24 a