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Capítulo 8
a cero al final de la espiración, lo cual refleja la presencia de auto-PEEP, o
bien puede verse un patrón en «dientes de sierra», indicativo de secreciones
excesivas.
7.1.1 Actuación inicial ante el paciente que lucha con el ventilador
Un paciente que lucha o respira contra el ventilador es una situación que
no sólo aterra al paciente, sino también al personal que está a su cuidado.
Si el médico no es capaz de encontrar el origen del problema y solucionarlo
con urgencia, el paciente puede morir en pocos minutos. A veces el motivo
está claro y se resuelve con rapidez, pero cuando la causa no es evidente, la
responsabilidad principal del médico es asegurar la ventilación adecuada del
paciente antes de proceder al diagnóstico, y una vez lograda la estabilización,
realizar una revisión de las posibles causas.
Después de desconectar el ventilador debe ventilarse manualmente al
paciente con una bolsa autoinflable y oxígeno al 100%, evitando la genera-
ción de una presión inspiratoria excesiva y utilizando una válvula externa de
PEEP si el paciente estaba recibiendo una PEEP alta (≥10 cmH
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O). Esta
maniobra permite valorar las características del pulmón, ya que la presión de
insuflación necesaria refleja de alguna forma la distensibilidad y la resistencia
de la vía aérea. El alivio inmediato de la dificultad respiratoria indica que el
problema proviene del ventilador o de su circuito externo, mientras que
su persistencia implica que el origen está en el propio paciente o en la vía
aérea artificial (véase la tabla 4). Sólo cuando se han descartado o corregido
las causas más probables de la crisis y el paciente continúa desadaptado y
ansioso, estarían indicadas medidas farmacológicas tales como opiáceos o
benzodiacepinas, y en último extremo relajantes musculares.
8 Hipotensión arterial tras el inicio de la ventilación mecánica
Es habitual que antes de instaurar la ventilación mecánica el paciente pre-
sente signos de hiperactividad simpática como consecuencia de hipoxemia,
hipercapnia, acidosis y ansiedad. La reducción del retorno venoso que pro-
duce la ventilación con presión positiva, junto con la disminución del tono
simpático asociada con la mejoría del intercambio gaseoso y el alivio de la
situación de estrés, así como la posible existencia de hipovolemia y el uso
concomitante de fármacos sedantes, conforman los factores causantes de hi-