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Inicio de la ventilación mecánica
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sioximetría o según los resultados de una gasometría arterial realizada 10 a
20 minutos después del comienzo del soporte ventilatorio. El objetivo es
lograr una SaO
2
≥90%, equivalente a una PaO
2
≥60 mmHg con una F
I
O
2
<0,6. Salvo que sea totalmente imprescindible, no es conveniente adminis-
trar una F
I
O
2
elevada (F
I
O
2
>0,6) durante más de 48 horas, ya que pueden
desarrollarse atelectasias por absorción y una lesión pulmonar secundaria a
toxicidad por oxígeno.
9.2.8 Presión positiva al final de la espiración
La PEEP es una maniobra que evita la caída a cero de la presión de la vía
aérea al final de la fase espiratoria, y puede combinarse con cualquier moda-
lidad ventilatoria, ya sea de sustitución total o parcial. La función principal
de la PEEP es mantener el reclutamiento de las unidades alveolares colap-
sadas o llenas de fluido, produciendo un aumento de la capacidad residual
funcional, un mejor equilibrio ventilación-perfusión, una disminución del
shunt
intrapulmonar y una mejoría de la distensibilidad pulmonar. El re-
sultado final es el incremento de la PaO
2
y la SaO
2
, lo que permitirá reducir
la F
I
O
2
a valores no tóxicos. La diferencia entre los volúmenes inspirado y
espirado refleja la cuantía del volumen reclutado por la PEEP. Por otra parte,
en los pacientes con fallo ventricular izquierdo, la PEEP puede mejorar la
función miocárdica al reducir el retorno venoso y la poscarga del ventrículo
izquierdo.
La indicación fundamental de la PEEP es la lesión pulmonar aguda con
hipoxemia que no responde (SDRA). Se considera PEEP óptima el valor
que consigue una oxigenación arterial adecuada (PaO
2
>60 mmHg) con
una F
I
O
2
no tóxica, sin provocar afectación hemodinámica. En el SDRA, la
PEEP puede establecerse ligeramente por encima (2-3 cmH
2
O) del punto
de inflexión inferior (presión crítica de apertura alveolar) en la rama ins-
piratoria de la curva presión-volumen, lo que equivale a 10 a 20 cmH
2
O
(véase la figura 5).
En los pacientes hipoxémicos, el valor inicial de la PEEP debe ser de
5 a 8 cmH
2
O, con incrementos de 3 a 5 cmH
2
O según las necesidades,
que vendrán definidas por el intercambio gaseoso, la mecánica respiratoria
y el estado cardiovascular. Normalmente no suele ser necesaria una PEEP
>15 o 20 cmH
2
O. La PEEP no debe retirarse bruscamente sino de forma
progresiva, tras conseguir una oxigenación adecuada con la F
I
O
2
más baja
posible (F
I
O
2
<0,5).